Лучевые реакции и осложнения
Лучевая терапия может сопровождаться общими и местными лучевыми реакциями и осложнениями: ранними, возникающими в процессе проведения облучения и в ближайшие месяцы после ее окончания, и поздними, которые развиваются через 6 мес и более после завершения курса лучевой терапии.
Из общих реакций отмечаются тошнота, рвота, головокружение, общая слабость, повышение температуры тела. Как правило, при их соответствующей медикаментозной коррекции не возникает необходимости приостановить лучевое лечение.
Большее значение имеют местные реакции в виде лучевого пневмонита, эндобронхита, эзофагита.
Развитие пневмонита обусловлено низкой толерантностью легочной ткани (в пределах 30-40 Гр), тогда как подводимая доза значительно выше (более 60 Гр). Клинические симптомы лучевого пневмонита — усиление кашля, одышка и субфебрильная температура — выражены слабо, их легко спутать с аналогичными симптомами основного заболевания. Важно уловить изменения характера этих симптомов.
Помощь в установлении диагноза может оказать рентгенологическое исследование. На рентгенограммах выявляют изменения в виде мелкоочаговой дольковой пневмонии, усиления прикорневого и легочного рисунка, однако эти изменения чаще возникают в конце лечения или после него.
Впоследствии при облучении в СОД 60-80 Гр у 6-9% больных может развиться цирроз или карнификация отдельных сегментов или даже всего легкого (Morrison R et al., 1963; Haffly В. et al., 1988; Kaskowitz et al., 1993).
Необходимо учитывать, что при проведении лучевой терапии рака легкого по радикальной программе явления пневмонита отмечаются практически у всех больных, однако при адекватном выборе схемы фракционирования у 75-85% из них он клинически не проявляется, поэтому нет необходимости в проведении специальных медикаментозных мероприятий.
При клинически выраженном пневмоните облучение прекращают, проводят лечение антибиотиками, антигистаминными препаратами, гормонами и витаминами, назначают ингаляции с гормонами и диметилсульфакситом, бронхолитиками.
Закономерным следствием лучевого пневмонита является постлучевой фиброз, который может существенно изменить архитектонику органов средостения с деформацией главного и долевых бронхов, что иногда вызывает дыхательную недостаточность.
Осложнением лучевой терапии является эзофагит, который обычно развивается в середине курса облучения после подведения СОД 30-40 Гр.
I степень — ощущение прохождения пищи по пищеводу, болей нет;
II степень — боли в пищеводе во время приема пищи;
III степень — боли в пищеводе как во время еды, так и в промежутках междуприемами пищи. Явления эзофагита купируются под влиянием симптоматической терапии в течение 5 дней после подведения последней фракции облучения;
IV степень — болевые ощущения в пищеводе возникают как во время еды,так и вне связи с приемом пищи, могут сопровождаться лихорадкой, не купируются в течение 5 дней после завершения облучения.
Использование данной классификации позволяет объективно оценить клинические проявления эзофагита и по степени их выраженности судить о реакции нормальных тканей на облучение.
При эзофагите I-II степени облучение продолжают на фоне симптоматического лечения, III-IV степени — облучение прекращают, лучевую терапию возобновляют после полного купирования симптомов реакции.
При эзофагите показаны щадящая диета, прием обволакивающих средств типа алмагеля А, спазмолитиков, выраженное действие оказывает масло облепихи, шиповника, при III-IV степени назначают антибиотики. Особое внимание следует уделить адекватному обезболиванию и обеспечению парентерального питания. Тяжелые лучевые эзофагиты наблюдаются у 10-18% больных (Ono R. et al., 1991).
В последние годы с целью профилактики и лечения пневмонита и эзофагита широко применяют терапевтические лазеры.
Самыми тяжелыми осложнениями, возникающими в процессе лучевой терапии, являются распад в опухоли и кровотечение. При обнаружении в зоне полей облучения опухоли полости распада, сопровождающейся явлениями пневмонита (повышение температуры тела, нарастание интоксикации), лучевую терапию целесообразно прервать.
При кровохарканьи необходима бронхоскопия с целью выявления его источника. В случаях незначительного кровотечения с поверхности опухоли лечение можно ограничить гемостатической терапией (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон и т.д.), причем в этом случае прекращения лучевой терапии не требуется.
Если источник кровотечения установить не удается, особенно при наличии полости распада в опухоли, лучевую терапию прекращают, поскольку ее продолжение может привести к возникновению легочного кровотечения. В таких случаях единственной мерой помощи является попытка произвести паллиативную операцию по жизненным показаниям.
